Rechtmatigheidsonderzoek

text icon
Gemeenten moeten rechtmatigheidscontroles zelf vormgeven. Met de recente veranderingen is gebleken dat gemeenten nog vaak onvoldoende zorginhoudelijke en juridische kennis in huis hebben om misbruik, oneigenlijk gebruik of fraude in het sociaal domein aan te pakken. Hiernaast bestaat bij kleinere zorgaanbieders het risico van het ontbreken van (voldoende) administratieve processen of het ontbreken van voldoende financiële expertise waar bij grotere zorgaanbieders met name de omvang en de complexiteit van administratieve processen voor risico’s zorgen.
 
Het (onbewust) onjuist declareren van zorg schaadt zowel het vertrouwen van gemeente als het imago van zorginstelling. Het heeft de voorkeur van de COPRO (werkgroep controleprotocollen NBA) dat gemeenten en zorgaanbieders zelf tot een eindafrekening komen, zonder inschakeling van een accountant. Door middel van gedegen voorbereiding op het controleproces wat bij instellingen wordt uitgevoerd en het implementeren van rechtmatigheidswaarborgingsprocessen bij overheid worden fouten en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Onze deskundigen helpen u bij het vormgeven van dergelijke processen. Dit doen we door te kijken naar daar waar het risico op fouten groot is en aan de hand van door de instelling geformuleerde doelstellingen. Advies en ondersteuning in de vormgeving en implementatie van rechtmatigheidscontroles, alsmede voorbereiding op de te verwachten rechtmatigheidscontrole maakt dat rechtmatigheidsonderzoek voor zowel gemeente als zorginstelling zo efficiënt mogelijk verloopt.  
 
Gemeentelijke systemen kunnen automatische controles gaan voeren waarbij bij binnenkomst een declaratie op juistheid wordt gecontroleerd. Hierbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar: is de cliënt waarvoor zorg gedeclareerd wordt ingeschreven bij de desbetreffende gemeente; zijn alle benodigde gegevens voor de declaratie ingevuld; heeft de gemeente een contract met de desbetreffende instelling; is het gedeclareerde tarief conform afspraken en gaat het om een DBC welke wordt vergoed? Hiernaast kunnen gerichtere onderzoeken waarbij specialisten gaan controles op onregelmatigheden of opvallende declaratiepatronen, hierbij kan gedacht worden aan: is meer zorg voorgeschreven dan nodig, is de zorg daadwerkelijk geleverd, is er sprake van verwijsvergoedingen en is er sprake van een juiste zorgindicatie? Anderzijds weet de instelling dat dergelijke controles plaats gaan vinden. Door hierop te anticiperen kan de controle efficiënt verlopen. Wij kunnen u ondersteunen in het vormgeven van het gewenste rechtmatigheidsbeleid en het implementeren van dergelijk beleid in de betreffende afdelingen.
 
Enkele voorbeelden uit de praktijk:
• De wijzigende registratieregels en grote diversiteit aan gemeentelijke vorderingen en contracteisen trekken een wissel op de administratieve functie van zorginstellingen en overige ketenpartners. Dit gaat gepaard met risico’s rondom de betrouwbaarheid van informatie-aanlevering door zorginstellingen en ketenpartners aan gemeenten. Doel is helder krijgen waar de wensen van de zorgaanbieder en gemeenten liggen en op welke wijze er verantwoording er moet worden afgelegd  wat de desbetreffende gemeente mogelijkheid geeft tot een controleerbare totaalverantwoording te beschikken. 
• Gemeenten zijn zelf primair verantwoordelijk voor de controle op rechtmatige besteding. Hiervoor zijn duidelijke afspraken met gecontracteerde zorgaanbieders over informatie uitwisseling, verantwoording en controle nodig. Advies en ondersteuning in het vormgeven van dergelijke afspraken en hierna de toepassing hiervan in de praktijk leidt tot efficiënte organisatievoering.
• Het koppelen van financiële data en gegevensbestanden maakt het voor zowel zorgaanbieders als gemeenten mogelijk om onderzoek naar (verdachte) financiële patronen te gaan voeren. Met de juiste ondersteuning kan de gemeente hierdoor een risicodossier opstellen, waarop tevens het besluit kan worden genomen gerichter onderzoek in te zetten.
Terug naar Onderzoek op maat

Parview

DE KRACHT ACHTER VERANDERING